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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift
(nur bei deutschen Banken möglich)

• Bitte deutlich und in Druckbuchstaben ausfüllen
• Per Fax an 06881-897238

Hiermit wird die Firma Büro Bon Voyage, Am Markt 21, 66571 Eppelborn, widerruflich ermächtigt, die von mir/uns zu entrichtende Zahlung:

von Betrag in Euro:€
für Vorgangs-Nr.:  (optional)
zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Die Ermächtigung bezieht sich ausschließlich auf den oben angegeben Betrag und erlischt automatisch durch Einzug des Rechnungsbetrages.
Ich weise mein Kreditinstitut unwiderruflich an, bei Nichteinlösung der Lastschrift oder bei Widerspruch der Firma Büro Bon Voyage auf Anforderung meinen Namen und meine Anschrift mitzuteilen, damit das Reisebüro Bon Voyage seinen Anspruch gegen mich geltend machen kann.

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Unterschrift

Ort, Datum

Vor- und Zuname:
Straße:
PLZ & Ort:
Kreditinstitut:
BLZ:
Konto-Nr.: